![Institutional Repository [SANDBOX]](images/dias.logo.png "Institutional Repository [SANDBOX]"){kind=logo}
Institutional Repository [SANDBOX]
Technical University of Crete
Technical University of Crete
EN
|
EL
| URI | http://purl.tuc.gr/dl/dias/7FD698CD-D75A-415D-8ABC-AA4848180CB2 | - |
| Identifier | https://doi.org/10.26233/heallink.tuc.104651 | - |
| Language | el | - |
| Extent | 76 σελίδες | el |
| Title | Ανάλυση του σιδηροδρομικού δυστυχήματος των Τεμπών με την χρήση κοινωνικό-τεχνικών μεθόδων | el |
| Title | Analysis of the Tempi train accident using socio-technical methods | en |
| Creator | Kaimakas Vasileios | en |
| Creator | Καϊμακας Βασιλειος | el |
| Contributor [Thesis Supervisor] | Kontogiannis Thomas | en |
| Contributor [Thesis Supervisor] | Κοντογιαννης Θωμας | el |
| Contributor [Committee Member] | Moustakis Vasilis | en |
| Contributor [Committee Member] | Μουστακης Βασιλης | el |
| Contributor [Committee Member] | Tsafarakis Stelios | en |
| Contributor [Committee Member] | Τσαφαρακης Στελιος | el |
| Publisher | Πολυτεχνείο Κρήτης | el |
| Publisher | Technical University of Crete | en |
| Academic Unit | Technical University of Crete::School of Production Engineering and Management | en |
| Academic Unit | Πολυτεχνείο Κρήτης::Σχολή Μηχανικών Παραγωγής και Διοίκησης | el |
| Content Summary | Η παρούσα διπλωματική εργασία πραγματεύεται την ανάλυση του σιδηροδρομικού δυστυχήματος των Τεμπών (28 Φεβρουαρίου 2023), μιας τραγωδίας που συγκλόνισε την ελληνική κοινωνία, όχι μόνο λόγω του μεγέθους των ανθρώπινων απωλειών, αλλά και λόγω των ελλείψεων στη διαχείριση της ασφάλειας στις σιδηροδρομικές μεταφορές. Σκοπός της εργασίας είναι να εξετάσει σε μεγαλύτερο βάθος τις αιτίες που οδήγησαν στο συμβάν, χρησιμοποιώντας δύο σύγχρονες κοινωνικό - τεχνικές μεθοδολογίες: την μέθοδο ACCIMAP και την μέθοδο STAMP. Αντί για μια στενή αιτιολογική προσέγγιση που αποδίδει την ευθύνη σε ανθρώπινα σφάλματα πρώτου επιπέδου (π.χ. σταθμάρχης), η μελέτη επιχειρεί να αναλύσει τις συστημικές αποτυχίες που αναδύονται από τη δυναμική και πολυεπίπεδη φύση των σύγχρονων σιδηροδρομικών συστημάτων. Η μεθοδολογία ACCIMAP, που εισήχθη από τους Rasmussen και Svedung, επιτρέπει την αποτύπωση των αποτυχιών σε πολλαπλά επίπεδα, όπως από την πολιτική ηγεσία, τις ρυθμιστικές αρχές, τις οργανωτικές δομές μέχρι τις άμεσες συνθήκες εργασίας και την ανθρώπινη απόδοση. Η εφαρμογή της στο δυστύχημα των Τεμπών ανέδειξε την απουσία απαραίτητων πολιτικών ασφάλειας, την έλλειψη επενδύσεων στο ECTS και στις τηλεδιοικήσεις, την πολυδιάσπαση αρμοδιοτήτων (ΟΣΕ, ΕΡΓΟΣΕ, Hellenic Train, ΡΑΣ), την αδυναμία του ελεγκτικού μηχανισμού να επιβάλει ελέγχους και την αποτυχία του συστήματος εκπαίδευσης και πιστοποίησης. Η προσέγγιση STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) προσεγγίζει το δυστύχημα μέσα από την οπτική της θεωρίας ελέγχου και των ανατροφοδοτικών μηχανισμών. Αναδεικνύει την αποτυχία του συστήματος ελέγχου να διατηρήσει το σιδηροδρομικό σύστημα εντός ασφαλών ορίων. Ειδικότερα, φάνηκαν κρίσιμες ελλείψεις στην ανάδραση (feedback) από τα κάτω προς τα πάνω, όπως η μη αξιολόγηση προειδοποιητικών σημάτων, αλλά και εσφαλμένες δράσεις ελέγχου (π.χ. από τον σταθμάρχη), οι οποίες όμως δεν μπορούσαν να αναγνωριστούν εγκαίρως από το σύστημα λόγω αδύναμων μηχανισμών παρακολούθησης. Το μοντέλο STAMP ανέδειξε επιπλέον τη διακοπή επικοινωνίας μεταξύ των στοιχείων του συστήματος και την έλλειψη κοινής γνώσης σχετικά με τις πραγματικές συνθήκες στο δίκτυο. Στο πέμπτο κεφάλαιο της εργασίας, το οποίο αποτελεί την ανακεφαλαίωση και τη σύνθεση των ευρημάτων, καταδεικνύεται ότι το δυστύχημα ήταν η συνέπεια ενός ευρύτερου «συστημικού χάους». Η καθυστέρηση στην υλοποίηση του ECTS, η απουσία ολοκληρωμένου Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας, η ελλιπής επανεκπαίδευση του προσωπικού, η αποδιοργάνωση των θεσμικών ρόλων και η παντελής έλλειψη κουλτούρας πρόληψης και διαφάνειας συνέθεσαν τις συνθήκες κάτω από τις οποίες δεν θα μπορούσε να αποτραπεί ένα ατύχημα. Ως απάντηση σε αυτές τις διαπιστώσεις, η εργασία διατυπώνει συγκεκριμένες προτάσεις: (1) άμεση εγκατάσταση και λειτουργία του ECTS σε όλο το δίκτυο, (2) σύσταση ανεξάρτητου εθνικού οργανισμού ασφάλειας σιδηροδρόμων, (3) δημιουργία εθνικής βάσης δεδομένων αναφοράς συμβάντων και σχεδόν ατυχημάτων, (4) ενοποίηση των δομών ευθύνης και σαφής διαχωρισμός μεταξύ διαχειριστή και παρόχου, (5) καθιέρωση διαρκούς εκπαίδευσης με βάση ρεαλιστικά σενάρια κινδύνου. Επίσης, είναι απαραίτητη αν όχι σημαντική η ανάγκη αλλαγής κουλτούρας, ώστε η ασφάλεια να αντιμετωπίζεται ως διαρκής διαδικασία μάθησης και όχι ως μια γραφειοκρατική υποχρέωση. Η εργασία συμβάλλει ουσιαστικά στη συστηματική μελέτη των σιδηροδρομικών ατυχημάτων στην Ελλάδα, προτείνοντας ένα πλαίσιο που συνδυάζει θεωρία και πράξη, με στόχο την πρόληψη μελλοντικών τραγωδιών μέσω δομικών μεταρρυθμίσεων και θεσμικής ενίσχυσης της ασφάλειας. | el |
| Content Summary | This thesis addresses the analysis of the Tempi railway accident (February 28, 2023), a tragedy that shocked Greek society not only due to the scale of human loss but also due to the shortcomings in safety management within the railway transportation system. The aim of the study is to examine more deeply the root causes that led to the incident by applying two modern socio-technical methodologies: the ACCIMAP method and the STAMP method. Rather than adopting a narrow causal approach that places responsibility solely on first-level human errors (e.g., the stationmaster), the study attempts to analyze the systemic failures arising from the dynamic and multi-level nature of modern railway systems. The ACCIMAP methodology, introduced by Rasmussen and Svedung, enables the mapping of failures across multiple levels — from political leadership and regulatory authorities to organizational structures, working conditions, and human performance. Its application to the Tempi accident revealed the absence of necessary safety policies, lack of investment in ECTS and remote control systems, fragmentation of responsibilities (OSE, ERGOSE, Hellenic Train, RAS), the inability of the oversight mechanisms to enforce controls, and the failure of the training and certification systems. The STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) approach views the accident through the lens of control theory and feedback mechanisms. It highlights the failure of the control system to maintain the railway system within safe operational boundaries. Specifically, it revealed critical deficiencies in bottom-up feedback (e.g., failure to evaluate warning signs), as well as flawed control actions (such as those made by the stationmaster), which could not be recognized in time due to weak monitoring mechanisms. The STAMP model also revealed communication breakdowns between system components and a lack of shared understanding regarding actual conditions on the railway network. The fifth chapter of the thesis, which serves as a summary and synthesis of the findings, demonstrates that the accident was the result of broader "systemic chaos." The delay in the implementation of ECTS, the absence of a comprehensive Safety Management System, insufficient retraining of personnel, the disorganization of institutional roles, and the complete lack of a prevention and transparency culture created the conditions under which such an accident could not have been prevented. In response to these findings, the thesis formulates specific recommendations: (1) immediate installation and operation of ECTS throughout the railway network, (2) establishment of an independent national railway safety authority, (3) creation of a national database for incident and near-miss reporting, (4) unification of responsibility structures and a clear separation between infrastructure manager and service provider, and (5) establishment of ongoing training based on realistic risk scenarios. Additionally, a significant cultural shift is essential — safety must be approached as a continuous learning process, not as a bureaucratic obligation. This thesis makes a substantial contribution to the systematic study of railway accidents in Greece, proposing a framework that combines theory and practice with the aim of preventing future tragedies through structural reforms and institutional strengthening of safety. | en |
| Type of Item | Διπλωματική Εργασία | el |
| Type of Item | Diploma Work | en |
| License | http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ | en |
| Date of Item | 2025-09-22 | - |
| Date of Publication | 2025 | - |
| Subject | Ευρωπαϊκό σύστημα διαχείρισης σιδηροδρομικής κυκλοφορίας | el |
| Subject | System theoretic accident model and processes | en |
| Bibliographic Citation | Βασίλειος Καϊμακάς, "Ανάλυση του σιδηροδρομικού δυστυχήματος των Τεμπών με την χρήση κοινωνικό-τεχνικών μεθόδων", Διπλωματική Εργασία, Σχολή Μηχανικών Παραγωγής και Διοίκησης, Πολυτεχνείο Κρήτης, Χανιά, Ελλάς, 2025 | el |
| Bibliographic Citation | Vasileios Kaimakas, "Analysis of the Tempi train accident using socio-technical methods", Diploma Work, School of Production Engineering and Management, Technical University of Crete, Chania, Greece, 2025 | en |
Copyright © DIAS 2013
