Αναζήτηση

Πλοήγηση

• Κοινότητες
• Συγγραφείς
• Έτος
• Τίτλοι
• Θέματα

Ο Χώρος μου

• Είσοδος

Ανάλυση του σιδηροδρομικού δυστυχήματος των Τεμπών με την χρήση κοινωνικό-τεχνικών μεθόδων

Kaimakas Vasileios

Πλήρης Εγγραφή

---

Περίληψη

Η παρούσα διπλωματική εργασία πραγματεύεται την ανάλυση του σιδηροδρομικού δυστυχήματος των Τεμπών (28 Φεβρουαρίου 2023), μιας τραγωδίας που συγκλόνισε την ελληνική κοινωνία, όχι μόνο λόγω του μεγέθους των ανθρώπινων απωλειών, αλλά και λόγω των ελλείψεων στη διαχείριση της ασφάλειας στις σιδηροδρομικές μεταφορές. Σκοπός της εργασίας είναι να εξετάσει σε μεγαλύτερο βάθος τις αιτίες που οδήγησαν στο συμβάν, χρησιμοποιώντας δύο σύγχρονες κοινωνικό - τεχνικές μεθοδολογίες: την μέθοδο ACCIMAP και την μέθοδο STAMP. Αντί για μια στενή αιτιολογική προσέγγιση που αποδίδει την ευθύνη σε ανθρώπινα σφάλματα πρώτου επιπέδου (π.χ. σταθμάρχης), η μελέτη επιχειρεί να αναλύσει τις συστημικές αποτυχίες που αναδύονται από τη δυναμική και πολυεπίπεδη φύση των σύγχρονων σιδηροδρομικών συστημάτων. Η μεθοδολογία ACCIMAP, που εισήχθη από τους Rasmussen και Svedung, επιτρέπει την αποτύπωση των αποτυχιών σε πολλαπλά επίπεδα, όπως από την πολιτική ηγεσία, τις ρυθμιστικές αρχές, τις οργανωτικές δομές μέχρι τις άμεσες συνθήκες εργασίας και την ανθρώπινη απόδοση. Η εφαρμογή της στο δυστύχημα των Τεμπών ανέδειξε την απουσία απαραίτητων πολιτικών ασφάλειας, την έλλειψη επενδύσεων στο ECTS και στις τηλεδιοικήσεις, την πολυδιάσπαση αρμοδιοτήτων (ΟΣΕ, ΕΡΓΟΣΕ, Hellenic Train, ΡΑΣ), την αδυναμία του ελεγκτικού μηχανισμού να επιβάλει ελέγχους και την αποτυχία του συστήματος εκπαίδευσης και πιστοποίησης. Η προσέγγιση STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) προσεγγίζει το δυστύχημα μέσα από την οπτική της θεωρίας ελέγχου και των ανατροφοδοτικών μηχανισμών. Αναδεικνύει την αποτυχία του συστήματος ελέγχου να διατηρήσει το σιδηροδρομικό σύστημα εντός ασφαλών ορίων. Ειδικότερα, φάνηκαν κρίσιμες ελλείψεις στην ανάδραση (feedback) από τα κάτω προς τα πάνω, όπως η μη αξιολόγηση προειδοποιητικών σημάτων, αλλά και εσφαλμένες δράσεις ελέγχου (π.χ. από τον σταθμάρχη), οι οποίες όμως δεν μπορούσαν να αναγνωριστούν εγκαίρως από το σύστημα λόγω αδύναμων μηχανισμών παρακολούθησης. Το μοντέλο STAMP ανέδειξε επιπλέον τη διακοπή επικοινωνίας μεταξύ των στοιχείων του συστήματος και την έλλειψη κοινής γνώσης σχετικά με τις πραγματικές συνθήκες στο δίκτυο. Στο πέμπτο κεφάλαιο της εργασίας, το οποίο αποτελεί την ανακεφαλαίωση και τη σύνθεση των ευρημάτων, καταδεικνύεται ότι το δυστύχημα ήταν η συνέπεια ενός ευρύτερου «συστημικού χάους». Η καθυστέρηση στην υλοποίηση του ECTS, η απουσία ολοκληρωμένου Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας, η ελλιπής επανεκπαίδευση του προσωπικού, η αποδιοργάνωση των θεσμικών ρόλων και η παντελής έλλειψη κουλτούρας πρόληψης και διαφάνειας συνέθεσαν τις συνθήκες κάτω από τις οποίες δεν θα μπορούσε να αποτραπεί ένα ατύχημα. Ως απάντηση σε αυτές τις διαπιστώσεις, η εργασία διατυπώνει συγκεκριμένες προτάσεις: (1) άμεση εγκατάσταση και λειτουργία του ECTS σε όλο το δίκτυο, (2) σύσταση ανεξάρτητου εθνικού οργανισμού ασφάλειας σιδηροδρόμων, (3) δημιουργία εθνικής βάσης δεδομένων αναφοράς συμβάντων και σχεδόν ατυχημάτων, (4) ενοποίηση των δομών ευθύνης και σαφής διαχωρισμός μεταξύ διαχειριστή και παρόχου, (5) καθιέρωση διαρκούς εκπαίδευσης με βάση ρεαλιστικά σενάρια κινδύνου. Επίσης, είναι απαραίτητη αν όχι σημαντική η ανάγκη αλλαγής κουλτούρας, ώστε η ασφάλεια να αντιμετωπίζεται ως διαρκής διαδικασία μάθησης και όχι ως μια γραφειοκρατική υποχρέωση. Η εργασία συμβάλλει ουσιαστικά στη συστηματική μελέτη των σιδηροδρομικών ατυχημάτων στην Ελλάδα, προτείνοντας ένα πλαίσιο που συνδυάζει θεωρία και πράξη, με στόχο την πρόληψη μελλοντικών τραγωδιών μέσω δομικών μεταρρυθμίσεων και θεσμικής ενίσχυσης της ασφάλειας.

Διαθέσιμα αρχεία

Υπηρεσίες